È necessario ancora “legare i vecchi”? Oggi parliamo di contenzione.

di Silvia Losego*

L’ottica della custodia totale della persona anziana, che, per mille motivi, non può più autogestirsi è ancor oggi troppo spesso seguita da molte strutture residenziali. L’ “Istituto” nasce per ricoprire un ruolo importante nella vita di una comunità che, inizialmente, è rivoluzionario: ha il compito di assistere le persone più deboli della società.

Col tempo però negli istituti si sono cristallizzate delle dinamiche inconsce che li hanno portati, dall’iniziale significato rivoluzionario, ad un carattere conservatore e repressivo, che minaccia l’identità dei loro utenti, cioè tende a privarli della propria storia, del senso della famiglia e del loro ruolo nella società. Come già detto, nel momento in cui l’anziano entra in istituto, la sua storia subisce una frattura: la sua collocazione non è più la famiglia, il suo ruolo nella società è completamente cambiato.

L’essere bisognoso e malato non è un ruolo sociale, bensì una pesante frattura con il passato e la persona si spoglia di parte di sé. Ora quindi si trova ad affrontare in istituto delle dinamiche ormai ripetitive, logore, spesso prevaricanti e impersonali: dinamiche che possono sembrare persecutorie e repressive. A queste ognuno reagisce a suo modo, cercando di liberarsene, scaricandole sull’altro o inglobandole in sé, tanto da raggiungere uno stato decisamente depressivo. Qui subentrano atteggiamenti di difesa, di aggressione e di rancore verso il personale di assistenza, al momento presunti persecutori. E questi, a loro volta sono persone, con le loro debolezze, e possono cadere nella trappola della controreazione persecutoria, sotto forma di pensiero, parola e a volte azione. Passo successivo? La richiesta di contenimento farmacologico e, se l’ospite reagisce ancora e ancor più, sentendo le proprie forze e l’attenzione venir meno, allora l’intervento farmacologico diviene vera e propria contenzione.

La contenzione nelle residenze assistenziali per anziani attualmente viene utilizzata come pratica nella prevenzione delle cadute nei pazienti a rischio, nei soggetti “wondering”(che cioè camminano senza meta né finalità, senza rendersi conto della fatica e delle forze che vengono meno), o per protezione contro gli atteggiamenti di auto ed etero violenza. In uno studio condotto in Olanda nel 2005, si è visto che la contenzione sugli anziani era praticata nel 41-64% dei residenti nelle Nursing Home e nel 33-68% dei ricoverati in ospedale. Lo studio concludeva che l’uso della contenzione non era in grado di ridurre il rischio di cadute e altri effetti avversi. Un altro studio in Germania nel 2009 ha riscontrato che la contenzione farmacologica era utilizzata nelle case di riposo nel 52,4% dei residenti. Nel 2010 in Italia i collegi degli infermieri hanno eseguito uno studio osservando l’uso della contenzione in 39 ospedali (per un totale di 2.808 pazienti ricoverati) e 70 Residenze Sanitarie Assistite (RSA) (6.690 ospiti). Nel periodo di osservazione sono risultati sottoposti a contenzione fisica il 15,8% dei degenti in ospedale e il 68,7% dei residenti nelle RSA. Nel 70% dei casi in ospedale e nel 74,8% dei casi nelle RSA era indicata come causa della contenzione la prevenzione delle cadute, da sola o associata ad altre motivazioni.

Come emerge in letteratura, l’uso di queste pratiche è direttamente proporzionale all’aumento degli anziani con deficit cognitivo,  ma è incrementato anche dalle preoccupazioni legali che derivano dalla responsabilità delle istituzioni per la protezione dell’ospite e dai modelli assistenziali adottati. Ma in sostanza tutte le motivazioni che spingono all’uso della contenzione ruotano attorno ad una giustificazione unica: “il bene dell’anziano”. Ma siamo certi che la nostra presunzione non ci ostacoli nell’identificare il reale bene dell’ospite? O non si tratta piuttosto di miti che la realtà delle cose può facilmente sfatare? E non è forse la custodia stessa il primo e vero meccanismo di contenzione, cioè l’aver costruito dei grandi “contenitori” come le residenze per anziani, in cui l’ospite è privo della libertà di autogestire la sua quotidianità, non risulta in fondo una grande forma di contenzione?

Questi non sono quesiti dalla risposta semplice: troppe sono le implicazioni. L’errore sta forse nel contenere per custodire, il non rendersi conto dell’inadeguatezza personale che spesso sta alla base degli atteggiamenti per noi incomprensibili dell’anziano confuso istituzionalizzato. Ecco quindi come sia facile cadere nel tranello della falsa risposta ai problemi assistenziali del demente. La contenzione per mancanza di risorse culturali o di assistenza è una delle forme più violente e spersonalizzanti di contenimento che nasce da una falsa analisi dei bisogni dell’anziano.

Va inoltre sottolineato che, come alcuni studi hanno dimostrato, la contenzione può essere causa diretta di morte e sembra vi sia una stretta relazione tra la durata della contenzione e la comparsa di danni indiretti: infatti le persone  sottoposte a contenzione per più di quattro giorni hanno un’alta incidenza di infezioni ospedaliere e di lesioni da decubito. Ma non solo: contenere sia fisicamente che farmacologicamente un anziano significa spesso provocare in lui una cascata di eventi, con vere e proprie patologie a carico di molti apparati dell’universo uomo. Abbiamo già parlato infatti di ciò che la mancanza di movimento, qualunque ne sia la causa, provoca nell’organismo umano. L’uso dei mezzi di contenzione deve quindi essere limitato a condizioni di emergenza e utilizzato per tempi molto brevi, come un vero e proprio farmaco.

Spesso poi c’è la pratica di utilizzare la contenzione su persone per le quali si stanno studiando sofisticati programmi terapeutico-riabilitativi durante le altre ore del giorno: un vero paradosso assistenziale, che vede molto spesso vanificato l’impegno e il lavoro del terapista, con l’idea che il suo operato serva  a combattere i danni provocati dalla contenzione.

Se dal punto di vista sanitario la contenzione può ritenersi un problema complesso e ricco di sfaccettature, dal punto di vista giuridico, la mancanza di una regolamentazione dettagliata sulle procedure , lo riduce ad un problema interpretativo che richiede un’accurata analisi di ogni singolo caso nel suo complesso. Infatti, la contenzione dell’anziano può ritenersi legittima e doverosa o, in alternativa, illecita e inammissibile: applicandola possiamo sfiorare problemi quali la limitazione delle libertà individuali, il maltrattamento , fino alla remota ipotesi del sequestro di persona… non utilizzandola nei casi dovuti si può incorrere nella negligenza, nella omissione sino all’abbandono di incapace…

È chiaro che l’uso della contenzione è spesso il prodotto di una moderna organizzazione delle strutture, dove manca sempre più il tempo degli uomini per gli uomini, sostituito dal tempo delle cose, in cui il presente senza novità cancella le tracce del passato e ignora la dimensione del futuro.

Ma qualcosa si sta muovendo: un documento, che ha avuto scarsa eco sulla stampa, ma che è estremamente importante in questo contesto è la Carta Europea della Non Contenzione, firmata a Trieste il 30 marzo 2017, nel corso della Conferenza sul “Nursing Abilitante “. Cosa significa? È un primo ma determinante passo per abolire le pratiche di contenzione sui pazienti in tutte le modalità e in tutti i contesti. Non è che l’inizio, ma, come recita il punto 5 del documento “si riconosce la necessità di un lavoro permanente di sensibilizzazione nei confronti della comunità per il cambiamento culturale e passare da un paradigma paternalistico basato sulla soddisfazione del bisogno e sull’assistenza come carità, verso un paradigma basato sulla garanzia dei diritti”. Bisogna insomma, come recita il punto 6, “intendere la libertà al di là di una dimensione puramente filosofica, etica e di diritto, e considerarla anche quale elemento imprescindibile e fondante della salute fisica del paziente, oltre che quella psicologica e sociale”.

Insomma una regola fondamentale dettata solo da quello che comunemente viene chiamato “buonsenso” potrebbe essere: “trattare gli anziani come vorremmo essere trattati e rispettati noi da anziani”.


thumbnail_IMG-0780   *Fisioterapista

 

 

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