Le informazioni che arrivano dai medici esperti che stanno lottando in tutto il mondo contro l’infezione COVID-19 stanno descrivendo un preciso decorso clinico che denota 3 distinte fasi: 1. Una fase “virale” iniziale, durante la quale il virus si moltiplica nelle cellule dell’ospite e crea diversi sintomi come malessere generale, febbre e tosse. Se si riesce a bloccare Ia malattia in questa fase il decorso è assolutamente benigno. Fatto salvo la circostanza in cui il paziente addirittura può attraversare questa fase anche senza sintomi e conseguenze di alcun tipo; 2. Una fase “mista” (IIA e IIB) in cui oltre agli effetti diretti del virus sull’ospite, iniziano a manifestarsi gli effetti indotti dalla risposta immunitaria dell’ospite stesso. In questa fase infatti la malattia si sta diffondendo nell’ospite causando diverse conseguenze a livello polmonare, fra cui alterazioni di morfologia e funzionamento. La sintomatologia respiratoria è causata da una polmonite interstiziale spesso di entrambe i polmoni che può successivamente aggravarsi dando inizio alla terza fase.
3. Una terza fase “infiammatoria” che in un numero limitato di persone, può evolvere verso una situazione grave dominata da una violenta infiammazione immunitaria (definita tempesta citochinica) dovuta alle molte citochine proinfiammatorie (IL2, IL6, IL7, IL10, GSCF, IP10, MCP1, MIP1A e TNFα) prodotte dal paziente stesso, che determina le conseguenze più pericolose. A questo punto i danni a livello polmonare locale e quelli a livello sistemico diventano importanti, con problemi di trombosi diffusa dei piccoli vasi arteriosi e venosi e lesioni polmonari permanenti (fibrosi polmonare), che possono portare alla morte il paziente in breve tempo. È evidente che le scelte terapeutiche dovrebbero mirare ad obiettivi diversi a seconda della fase di malattia e si comprende come non conoscendo questa evoluzione, nelle fasi iniziali della pandemia, ci fossero molti pareri discordanti sugli effetti delle terapie. È ora il momento di mettere al confronto gli esperti su come procedere oggi e domani negli ospedali e nei territori, allineando i comportamenti a livello nazionale. Nonostante l’importanza dei provvedimenti di lockdown e distanziamento sociale, per il futuro sarà parallelamente altrettanto importante arrivare ad un consensus su una terapia che possa contenere nei limiti di una malattia possibilmente non grave, in attesa del vaccino. Per fare ciò la medicina e la ricerca devono coordinarsi partendo dalle esperienze comuni, dal riposizionamento dei farmaci attualmente utilizzati, dai protocolli attualmente in uso, dalle sperimentazioni in corso, dagli studi retrospettivi e prospettici, dalla validazione dei test in uso e dalle prospettive future al riguardo. Ne hanno parlato i massimi esperti italiani in call conference organizzata da Motore Sanità.
Fino ad appena un mese fa, potremmo dire, che tutto ciò che riguardava le terapie COVID 19, si stesse apprendendo dalle esperienze fatte giorno dopo giorno dai clinici trovatisi a combattere sul campo un nemico sconosciuto. Per tutto il mondo scientifico, dapprima l’esperienza cinese, poi quella italiana, con i contribuiti delle prime autopsie fatte durante le tante emergenze vissute, sono state un laboratorio di sperimentazione della conoscenza sulle possibilità di utilizzo di terapie
efficaci.
Le informazioni arrivate dai medici che hanno fatto così esperienza (non come definiti da alcuni “esperti”), hanno descritto un preciso decorso della malattia in 3 fasi distinte:
1. Una fase “Virale” iniziale, durante la quale il virus si moltiplica nelle cellule dell’ospite e che crea diversi sintomi come malessere generale, febbre e tosse. Se si riesce a bloccare Ia
malattia in questa fase il decorso è assolutamente benigno. Fatto salvo la circostanza in cui il paziente addirittura può attraversare questa fase anche senza sintomi e conseguenze di
alcun tipo (asintomatici o paucisintomatici).
2. Una fase “mista” (IIA e IIB) in cui oltre agli effetti diretti del virus sull’ospite, iniziano a manifestarsi gli effetti indotti dalla risposta immunitaria dell’ospite stesso. In questa fase
infatti la malattia si sta diffondendo nell’ospite causando diverse conseguenze a livello polmonare, fra cui alterazioni di morfologia e funzionamento, con sintomi di polmonite che
può successivamente aggravarsi dando inizio alla terza fase.
3. Una terza fase “infiammatoria” che può evolvere verso una situazione grave dominata da una violenta infiammazione immunitaria dovuta alle molte citochine pro-infiammatorie
prodotte dal paziente stesso (per questo definita tempesta citochinica), che determina le conseguenze più pericolose. A questo punto i danni a livello polmonare locale e quelli a
livello sistemico diventano importanti, con problemi di trombosi diffusa dei piccoli vasi arteriosi e venosi e lesioni polmonari permanenti (fibrosi polmonare), che possono portare
alla morte il paziente in breve tempo.
E’ evidente che le scelte terapeutiche dovrebbero mirare ad obiettivi diversi a seconda della fase di malattia: • orientate nella prima fase “Virale” prevalentemente al contenimento della crescita virale fino all’inizio della seconda (fase IIA in figura)
• mentre nella seconda (fase IIB in figura) e terza fase “Infiammatoria” orientate all’obiettivo
di contenere l’infiammazione violenta e le sue conseguenze.
Non conoscendo questa evoluzione si comprende il perché, nelle fasi iniziali della pandemia, ci
fossero molti pareri discordanti sugli effetti osservati delle diverse terapie.
In questo scenario la gestione del clinico Covid, all’interno dei team di cure strutturati diventa fondamentale, essendo dimostrato che scelte terapeutiche tempestive possono migliorare l’esito.
Ma l’agenzia italiana del farmaco (AIFA) pur comprendendo lo stato di emergenza, ha chiesto e chiede estrema prudenza in attesa dei risultati degli studi che a breve potrebbero portare evidenze e maggiori certezze. Per questo ha aperto una sessione dedicata a fornire indicazioni sulle terapie attualmente impiegate al di fuori delle sperimentazioni e commercializzate per altre indicazioni, fornendo i dati disponibili su prove di efficacia e sicurezza. E per fare chiarezza, attraverso la sua Commissione Tecnico Scientifica, ha predisposto delle schede di sintesi che riportano in modo chiaro tutto ciò che si deve sapere sulle terapie COVID 19. Nello stesso formato, vengono all’opposto individuati i farmaci per cui è bene che l’utilizzo rimanga all’interno di sperimentazioni cliniche controllate.
(https://www.aifa.gov.it/aggiornamento-sui-farmaci-utilizzabili-per-il-trattamento-della-malattiacovid19)
In attesa di farmaci specifici antivirali che saranno la vera cura per Covid-19, riportiamo qui una breve sintesi di esperienze empiriche emerse dalla pratica clinica internazionale, sulle terapie attualmente disponibili:
1. Clorochina ed Idrossiclorochina da utilizzare sia nei pazienti ospedalizzati, sia in quelli in isolamento domiciliare: negli studi di laboratorio essi hanno dimostrato di possedere
un’attività contro i coronavirus che sembra confermarsi ampiamente nell’attuale impiego empirico. Fondamentale la prescrizione in base alle indicazioni del medico e delle avvertenze
della scheda tecnica del farmaco.
2. Paracetamolo da utilizzare per il controllo della temperatura corporea. In caso di intolleranza uso di antinfiammatori (es° ibuprofene, Ketoprofene o altri), da utilizzare alla
dose minima efficace per il periodo più breve possibile. Fondamentale la prescrizione in base alle indicazioni del medico e delle avvertenze della scheda tecnica del farmaco.
3. Eparine a basso peso molecolare da utilizzare per la profilassi del tromboembolismo venoso per tutti i pazienti a rischio tromboembolico con COVID-19 (in particolare se immobilizzati in
terapia intensiva o anziani allettati). Fondamentale la prescrizione in base alle indicazioni del medico e delle avvertenze della scheda tecnica del farmaco.
4. Corticosteroidi (metilprednisolone) da utilizzare solo in pazienti con sintomi da deficit surrenale o in condizioni cliniche selezionate (in fase 2° o 3°). Fondamentale la prescrizione
in base alle indicazioni del medico e delle avvertenze della scheda tecnica del farmaco.
5. Antibiotici (betalattamici) da utilizzare solo nei casi in cui vi sia una sovrainfezione batterica accertata che non è infrequente (polmonite da pneumococco o stafilococco). Fondamentale
la prescrizione in base alle indicazioni del medico e delle avvertenze della scheda tecnica del farmaco.
6. Gli Antivirali disponibili (lopinavir/ritonavir, darunavir/ritonavir o darunavir/cobicistat) non sembrano dare risultati allo stato attuale anche se questo potrebbe dipendere dal fatto che
ad oggi sono stati utilizzati forse in fase troppo avanzata di malattia. Comunque gravati da importanti eventi avversi. Fondamentale la prescrizione in base alle indicazioni del medico
(solo specialista) e delle avvertenze della scheda tecnica del farmaco.
7. I farmaci biologici ad azione anti-infiammatoria (Tocilizumab, Sarilumab, Anakirna, Emapalumab) hanno indicazione in un trattamento precoce di pazienti con in fase 2-3
(attenta valutazione di persistenza infiammatoria nei pazienti in ventilazione meccanica o infezioni non controllate). Sono farmaci ad utilizzo ospedaliero quindi la prescrizione avverrà
in base alle indicazioni del medico e delle avvertenze della scheda tecnica del farmaco. Nel caso non si possa disporre di Tocilizumab nella formulazione endovenosa, c’è la possibilità
di utilizzo della formulazione sottocute seppure con poca esperienza d’impiego ad oggi.
8. Sperimentazioni su un possibile utilizzo della Colchicina sono partite da pochi giorni.
9. Sperimentazioni su un possibile utilizzo di anticorpi monoclonali sono partite con molte
aspettative.
Situazione sperimentazioni autorizzate da AIFA
22/04/2020 – BARCIVID – Studio sull’utilizzo di baricitinib
22/04/2020 – INHIXACOVID – Studio sull’utilizzo di enoxaparina
20/04/2020 – ColCOVID – Studio sull’utilizzo di colchicina
11/04/2020 – COLVID-19 – Studio randomizzato sull’utilizzo di colchicina
08/04/2020 – Hydro-Stop – somministrazione precoce di idrossiclorochina – ASUR-AV5 Ascoli Piceno
30/03/2020 – Tocilizumab 2020-001154-22 (tocilizumab) – F. Hoffmann-La Roche Ltd. –
27/03/2020 – RCT-TCZ-COVID-19 (tocilizumab) – AUSL – IRCSS di Reggio Emilia
26/03/2020 – Sarilumab COVID-19 (sarilumab) – Sanofi-Aventis Recherche & Développement
25/03/2020 – Sobi.IMMUNO-101 (emapalumab/ anakinra) – SOBI
22/03/2020 – TOCIVID-19 (tocilizumab) – Istituto Nazionale Tumori, IRCSS, Fondazione G. Pascale di
Napoli
11/03/2020 – GS-US-540-5773 (remdesivir) – Gilead
11/03/2020 – GS-US-540-5774 (remdesivir) – Gilead
Marta Liliana Boresi
